Vragenlijst OSAS

Patiënten

Voorlezen

Vragenlijst OSAS

Naam: *

Geboortedatum: *

Geslacht: *

Man

Vrouw

1. Wat is uw voornaamste klacht? *

Moe

Slaperig

2. Wanneer is dit het ergst? *

Ochtend

Middag

Avond

Gebruik bij de volgende vragen deze schaal om het best passende nummer voor iedere situatie te kiezen:

0 = Ik zou nooit indutten
1 = Ik zou af en toe indutten
2 = Ik zou vrij vaak indutten
3 = Ik zou altijd indutten

3. Tijdens een gesprek met iemand anders: *

4. Tijdens een bezoek aan familie of vrienden: *

5. Tijdens passieve ontspanning (lezen, tv-kijken): *

6. Tijdens actieve ontspanning (klusjes, handwerken): *

7. Als medereiziger tijdens een auto- of treinrit van 1 uur: *

8. In de auto, wanneer u 5 minuten moet wachten (stoplicht, file): *

9. 's Middags of 's avonds na het eten: *

10. Tijdens werktijd: *

10b. Wat voor soort werk heeft u? *

Totaal aantal punten vraag 3 t/m 10: *

11. Heeft u last van snurken? *

Nee

12. Schrikt u regelmatig 's nachts wakker? *

Nee

12b. Heeft u tijdens het wakker schrikken het gevoel dat u stikt? *

Nee

13. Stopt u wel eens met ademen 's nachts? *

Nee

14. Heeft u regelmatig last van nachtmerries? *

Nee

15. Heeft u last van vergeetachtigheid? *

Nee

16. Heeft u last van concentratieverlies? *

Nee

17. Wordt u uitgerust wakker? *

Nee

18. Slaapt u overdag bewust? (middagdutje) *

Nee

19. Hoe slaapt uw partner? *

Licht

Normaal

Diep

20. Heeft u familieleden met een slaap/snurk probleem? *

Nee

21. Gebruikt u alcohol? *

Nee

21b. Hoeveel glazen alcohol gebruikt u per dag? *

22. Rookt u? *

Nee

23. Gebruikt u slaapmiddelen? *

Nee

24. Wat is uw boordmaat? *

25. Wat is uw lengte? (cm) *

26. Wat is uw gewicht? (kg) *

27. Wat was uw gewicht enkele jaren geleden? (kg) *

Onderaan de vragenlijst kunt u op de knop verzenden klikken. De vragenlijst wordt verzonden via een versleutelde email (zie sleuteltje bovenin uw browser) ter bescherming van de privacy gevoelige gegevens.