Vragenlijst Polikliniek Ouderengeneeskunde

Geachte heer/mevrouw,

U heeft zich een afspraak op de polikliniek Ouderengeneeskunde. Voorafgaand aan het onderzoek vragen wij u deze vragenlijst in te vullen.

Als u moeite heeft met bepaalde vragen kunt u die overslaan. Deze worden dan tijdens het polibezoek nog besproken.

1. Algemene gegevens

2. Opleidingsgegevens

3. Kinderen

Ga verder naar vraag 4.1

4. Sociale situatie

5. Voeding

6. Alcohol en roken

Ga verder naar vraag 6.3

Ga verder naar vraag 6.3

Ga verder naar vraag 6.3

Ga verder naar vraag 7

Ga verder naar vraag 7

Ga verder naar vraag 7

7. Zintuigen

8. Activiteiten in het dagelijkse leven (ADL)

9. Instrumentele activiteiten in het dagelijkse leven (IADL)

10. Mobiliteit

Ga verder naar vraag 10.4

11. Vallen

12. Geheugen, stemmingen en slapen