Bezoek aan de pijnpolikliniek

Voor het bezoek aan de pijnarts vragen wij alle patiënten om twee formulieren digitaal in te vullen via deze website, en als dit mogelijk is een plaatje te printen en ingevuld mee te nemen naar het ziekenhuis. Voordeel hiervan is dat de arts alle gegevens al van te voren heeft kunnen doornemen en dat uw bezoek aan de pijnpoli sneller en efficiënter verloopt. 

Wij verzoeken u om beide onderstaande formulieren apart in te vullen en te versturen. 

  1. Toestemmingsverklaring: de pijnspecialist heeft dit formulier nodig om gegevens van andere medici op te vragen. Dit is noodzakelijk om een goed totaalbeeld van uw situatie te krijgen.
  2. Medische vragenlijst: hierin worden allerlei vragen gesteld over uw persoonlijke situatie en pijnbeleving.

Onderstaand vindt u een document met een plaatje. Als u dit aanklikt, kunt u deze printen. Vervolgens kunt u met een potlood/pen aangeven waar de pijn zich bevindt. U wordt verzocht dit mee te nemen naar het bezoek aan de pijnarts in het ziekenhuis.