Vragenlijst intakegesprek Maag-, Darm- en Leverziekten.

U heeft binnenkort een afspraak op de polikliniek Maag-, Darm- en Leverziekten voor een intakegesprek bij de endoscopie verpleegkundige. Ter voorbereiding vragen wij u om deze vragenlijst in te vullen, met deze ingevulde vragenlijst kan de endoscopie verpleegkundige zich al voorbereiden op het gesprek met u.

Aan het einde van de vragenlijst kunt u op verzenden drukken. Indien u een emailadres heeft ingevuld, krijgt u zelf de door u ingevulde vragenlijst per omgaande ook toegestuurd.

U kunt zich met een recente medicijnoverzicht melden bij de balie, route C35, Behandelkamer en endoscopie.

Algemene informatie:

Maag Darm en Leverklachten:

 

Voorgeschiedenis:

Overige klachten:

Intoxicaties: