Vragenlijst astma voor kinderen jonger dan 12 jaar

Patiënten

Laat uw kind deze vragen beantwoorden:

Wat is je naam? *

Wat is je geboortedatum? *

1. Hoe is het vandaag met je astma?

Heel erg

Erg

Goed

Heel goed

2. Hoeveel last heb je van astma als je rent, traint of sport?

Ik heb er veel last van, ik kan niet doen wat ik wil

Ik heb er last van en vind het vervelend

Ik heb er een beetje last van, maar het gaat wel

Ik heb er geen last van

3. Moet je hoesten door je astma?

Ja, de hele tijd

Ja, meestal

Ja, soms wel

Nee, nooit

4. Word je 's nachts wakker door je astma?

Ja, de hele tijd

Ja, meestal

Ja, soms wel

Nee, nooit

Beantwoord als ouder de volgende vragen:

5. Hoeveel dagen had uw kind de afgelopen 4 weken over dag astmaklachten?

Helemaal niet

1-3 dagen

4-10 dagen

11-18 dagen

19-24 dagen

Elke dag

6. Hoeveel dagen had uw kind de afgelopen 4 weken overdag last van piepende ademhaling door de astma?

Helemaal niet

1-3 dagen

4-10 dagen

11-18 dagen

19-24 dagen

Elke dag

7. Hoe vaak werd uw kind de afgelopen 4 weken 's nachts wakker door de astma?

Helemaal niet

1-3 dagen

4-10 dagen

11-18 dagen

19-24 dagen

Elke dag