Vragenformulier gezichtsvermogen en levensstijl

Patiënten

Vragenformulier gezichtsvermogen en levensstijl

Onderaan de vragenlijst kunt u op de knop verzenden klikken. De vragenlijst wordt verzonden via een versleutelde email (zie sleuteltje bovenin uw browser) ter bescherming van de privacy gevoelige gegevens.

Naam: *

Datum: *

1 Zou u voor de meeste activiteiten helemaal geen bril meer willen gebruiken? *

Ja, ik zou liever niet meer afhankelijk willen zijn van een bril

Nee, ik vind het niet erg een bril te dragen

2 Zou u na de operatie goed in de verte willen zien zonder bril? *

Heel graag

Dat is niet belangrijk voor mij

3 Zou u na de operatie goed dichtbij willen zien zonder bril? *

Heel graag

Dat is niet belangrijk voor mij

4 Indien u voor nog maar één activiteit een bril zou moeten gebruiken, welke zou u dan kiezen? Alleen nog maar een bril voor: *

Kleine letters lezen

Televisie kijken

Computeren

Autorijden

5 Bij welke activiteit zou u het het meest storend vinden nog een bril te moeten dragen? *

Kleine letters lezen

Televisie kijken

Computeren

Autorijden

6 Ziet u in het donker halo’s of kringen rond lampen? *

Nee

7 Zou u het aanvaardbaar vinden in het donker halo’s of kringen rond lampen te zien, als u dan wel zonder bril kunt lezen en overdags goed in de verte kunt zien? *

Nee

8 Zou u bereid zijn nog een leesbril te moeten gebruiken, als u dan wel zonder bril kunt computeren en overdags en ’s nachts goed in de verte kunt zien? *

Nee

9 Hoe vaak doet u de volgende activiteiten?

Lezen: *

Vaak

Soms

Zelden

Gedetailleerd werk dichtbij: *

Vaak

Soms

Zelden

Computeren *

Vaak

Soms

Zelden

Televisie kijken: *

Vaak

Soms

Zelden

Buitenactiviteiten *

Vaak

Soms

Zelden

's Nachts autorijden *

Vaak

Soms

Zelden

Kies welk cijfer het beste past bij uw persoonlijkheidstype (1-3 gemakkelijk; 4-6 neutraal; 7-9 perfectionistisch) *

11 Welke zaken zou u het liefst zonder bril goed willen kunnen zien (s.v.p. 3 vakjes kiezen)? *

Tijdschriften, handwerken, medicijnbijsluiters (30-50 cm)

Krantenkoppen, computers, prijskaartjes, menu’s (60-120 cm)

Televisie, binnenshuis, maaltijden, schoonmaken (1,80-6 m)

Autorijden overdags, golf, verkeersborden (6-300 m)

Autorijden ’s nachts, openluchttheater, sterren kijken (meer dan 300 m)