Vragenformulier allergieën

Met behulp van onderstaande vragen willen wij alvast een eerste inschatting maken van de ernst van de allergie. Vul s.v.p. onderstaand vragenformulier in voorafgaande aan de eerste afspraak in het ziekenhuis. Waar in de tekst “je” staat, wordt ook bedoeld “uw kind”.

Alvast bedankt en tot ziens op de polikliniek kindergeneeskunde van Ziekenhuis Amstelland.

Inhalatie allergie/ mogelijke hooikoorts klachten

Neus

Ogen

Luchtwegen

Overige allergieën

Medische gegevens