Medische vragenlijst anesthesie volwassenen

Binnenkort is bij u een operatie onder narcose/plaatselijke verdoving gepland. Om u zo veilig mogelijk narcose te kunnen geven hebben wij informatie over uw gezondheidstoestand nodig.

Wij verzoeken u daarom de volgende vragen thuis zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Als alles is ingevuld, drukt u op verzenden. Dan hebben wij voor het intakegesprek uw gegevens al klaarliggen.

De vragenlijst wordt verzonden via een versleutelde email (zie sleuteltje bovenin uw browser) ter bescherming van de privacy gevoelige gegevens. 

Wilt u alle medicatie(doosjes) meenemen naar het intakegesprek op de Polikliniek Anesthesie met de anesthesioloog en verpleegkundige?

Vragenlijst

13. Hebt u ooit één van de onderstaande aandoeningen gehad of lijdt u er nog steeds aan?

14. Lijdt u aan of wordt u behandeld voor aandoeningen van: 

Vragen alleen voor dagbehandelingpatiënten:

Vragen alleen voor vrouwen:

Verklaring van de patiënt:

Wilt u s.v.p. de volgende gegevens invullen: