Verzoek kopie medisch dossier

Door middel van dit formulier vraagt u een kopie van uw medisch dossier aan.

De onderstaande vragen graag invullen als u als aanvrager, niet de patiënt zelf bent. De patiënt moet toestemming geven tot het opvragen van medische gegevens. 

Indien u het medisch dossier van iemand anders opvraagt, dient de patiënt handmatig te ondertekenen. Hiertoe kunt u het formulier, zoals u het terugkrijgt in de mail, uitprinten en laten ondertekenen door de patiënt. Het ondertekende formulier kunt u vervolgens per mail (secrvb@zha.nl) of per post opsturen.


LET OP: Het afhandelen van uw aanvraag neemt enige tijd in beslag. Houdt u hier rekening mee bij het maken van een afspraak voor bijvoorbeeld een second opinion. U krijgt per mail een bericht als de opgevraagde informatie voor u klaar ligt.