Medisch dossier opvragen

Voorlezen

Verzoek kopie medisch dossier

Door middel van dit formulier vraagt u een kopie van uw medisch dossier aan.

Achternaam/meisjesnaam patiënt: *

Voorletter(s): *

Geboortedatum: *

BSN: *

Straat en huisnummer: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoon/mobiel: *

E-mail: *

De onderstaande vragen graag invullen als u als aanvrager, niet de patiënt zelf bent. De patiënt moet toestemming geven tot het opvragen van medische gegevens.

Indien u het medisch dossier van iemand anders opvraagt, dient de patiënt handmatig te ondertekenen. Hiertoe kunt u het formulier, zoals u het terugkrijgt in de mail, uitprinten en laten ondertekenen door de patiënt. Het ondertekende formulier kunt u vervolgens per mail (secrvb@zha.nl) of per post opsturen.

Achternaam/meisjesnaam aanvrager:

Voorletter(s) aanvrager:

Geboortedatum aanvrager:

Straat en huisnummer:

Postcode en woonplaats:

Telefoon/mobiel:

Relatie tot patiënt:

Van welk specialisme(n) wilt u gegevens ontvangen? *

Kunt u aangeven van welke periode? *

Geef aan of u een CD-rom van röntgenfoto / MRI-scan / CT-scan wilt ontvangen *

Geef hieronder aan welke gegevens u wilt ontvangen uit het medisch dossier. Kies uit: Ontslagbrief aan huisarts, operatieverslag, verpleegkundig dossier, anders namelijk... *

Wat is de reden van opvragen?

Second opinion

Andere instelling / ziekenhuis

Letsel schade / juridisch

Ik heb een andere reden om mijn gegevens op te vragen, namelijk:

De patiënt/aanvrager verklaart hierbij op de hoogte te zijn van de voorwaarden voor het opvragen van het medisch dossier zoals vermeld in de brochure of op de website. *

Ik ben op de hoogte van de voorwaarden.

Een kopie van het medisch dossier/cd-rom dient door u persoonlijk te worden opgehaald op vertoon van legitimatie of een gemachtigde die hierbij (een kopie van) de legitimatie van de patiënt toont. *

Ik ben ervan op de hoogte dat ik of een gemachtigde mijn medisch dossier/ cd-rom op dien te halen in Ziekenhuis Amstelland.

Voeg hier een kopie van uw geldig legitimatiebewijs (identiteitskaart, paspoort of rijbewijs) *

Voeg, indien u niet de patiënt bent, een kopie van het legitimatiebewijs van de patiënt bij.

Voeg hier eventueel een aparte bijlage toe met uw motivering van uw verzoek voor een overleden patiënt

LET OP: Het afhandelen van uw aanvraag neemt enige tijd in beslag. Houdt u hier rekening mee bij het maken van een afspraak voor bijvoorbeeld een second opinion. U krijgt per mail een bericht als de opgevraagde informatie voor u klaar ligt.

Medisch dossier opvragen

Patiënten

Verzoek kopie medisch dossier