Calamiteiten

Wat is een calamiteit?
Een calamiteit is iedere niet beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid. 
Voorbeelden van “ernstig schadelijk gevolg” zijn: heropname in een ziekenhuis, heroperatie of aanzienlijke verlenging van de opnameduur.

Overzicht calamiteiten periode 2013-2017
In onderstaand overzicht is het aantal meldingen over de jaren 2013-2017 opgenomen.

calamiteiten-grafiek 

1) alle meldingen zijn onderzocht conform de PRISMA methode 
2) alle (potentiële) calamiteiten zijn aan Inspectie gemeld

Melding van een calamiteit
Iedere medewerker en medisch specialist heeft de verplichting om een (mogelijke) calamiteit te melden bij de Raad van Bestuur (RvB). Op basis van de verkregen informatie, wordt de melding besproken bij de Raad van Bestuur en wordt daar besloten of er sprake is van een (mogelijke) calamiteit. Na zo’n melding stelt de Raad van Bestuur ad-hoc een onafhankelijke interne onderzoekscommissie in voor een calamiteitenonderzoek.

Calamiteitenonderzoek
Als de Raad van Bestuur van mening is dat er inderdaad sprake is van een (mogelijke) calamiteit, dan wordt een onderzoek gestart. Dit onderzoek wordt volgens de PRISMA methodiek uitgevoerd door de onafhankelijke ad-hoc ingestelde interne onderzoekscommissie conform de 'Richtlijn calamiteitenrapportage' van de IGJ.

Betrokkenheid patiënt en/of familie/nabestaanden
Het calamiteitenonderzoek heeft primair tot doel om als organisatie en zorgverleners te leren van onverwachte, niet beoogde gebeurtenissen om zo de kwaliteit en veiligheid van zorg te borgen en behouden. Ook patiënten en/of familie/nabestaanden zijn nadrukkelijker betrokken bij een onderzoek. Binnen Ziekenhuis Amstelland is het de hoofdbehandelaar die een patiënt/familie informeert over een calamiteitenmelding/-onderzoek en de uitkomsten daarvan.  

Sinds 2016 neemt de onderzoekscommissie zelf een actievere rol in deze communicatie en het betrekken van de beleving en ervaring van de patiënt rondom de calamiteit bij het onderzoek. De patiënt en/of familie/nabestaanden worden standaard betrokken in het onderzoek door de onderzoekscommissie.

Aanbevelingen en verbeteringen
Nagenoeg elk onderzoeksrapport, ongeacht of de conclusie is dat het een calamiteit betrof of niet, bevat aanbevelingen of verbetersuggesties die de onderzoekscommissie op basis van haar onderzoek heeft geformuleerd. Deze worden aangeboden aan de Raad van Bestuur, die besluit wat hiermee te doen.

De praktijk wijst uit dat bijna alle aanbevelingen en suggesties door de Raad van Bestuur worden overgenomen. Dit betekent in praktijk dat de Raad van Bestuur deze onder de aandacht laat brengen van de betreffende specialismen/afdelingen met het verzoek om daar op korte termijn op te reageren of vervolg en inhoud aan te geven. Op deze wijze kan van een (mogelijke) calamiteit worden geleerd, herhaling worden voorkomen en de kwaliteit en veiligheid van zorg worden behouden en mogelijk verbeterd. De aard van de aanbevelingen is divers. Vaak betreft het:

  • het aanscherpen van bestaande protocollen: een calamiteit heeft dan aan het licht gebracht dat daar nog een leemte in zat;
  • het opnieuw onder de aandacht brengen van eerder gemaakte afspraken: uit de analyse van de calamiteit blijkt bijvoorbeeld dat afspraken niet of onvoldoende bekend of nageleefd zijn, waardoor zich een calamiteit (mede) heeft kunnen voordoen;
  • de oproep tot (betere) afstemming, overdracht en communicatie tussen specialismen en het borgen hiervan.