Afsprakenformulier mammapoli

Via dit formulier kunt u een afspraak maken bij de mammapoli op de Polikliniek Chirurgie van Ziekenhuis Amstelland. U kunt alleen een afspraak maken als u een verwijzing heeft van de huisarts.

Dit formulier is alleen bedoeld voor het maken van afspraken, voor overige vragen dient u altijd telefonisch contact op te nemen! Het telefoonnummer is (020) 755 7014.

Velden waar een sterretje * voor staat, zijn verplicht. Als u het formulier heeft ingevuld, klikt u op 'versturen'. Wij plannen dan een afspraak voor u in, en stellen u per e-mail op de hoogte van de datum en tijd waarop u verwacht wordt in het ziekenhuis.

Let bij het invullen van het formulier op welke vragen u moet invullen!

Onjuist ingevulde formulieren kunnen wij niet verwerken.

Afspraken kunnen niet meer dan 3 maanden vooruit gepland worden.